# PUVA (Psoralen + UltraViolet A)

## 1. 개요
**PUVA**는 광감작제인 **소랄렌(Psoralen)**과 **자외선 A(UltraViolet A, UVA)**를 병용하여 피부 질환을 치료하는 광화학 요법(Photochemotherapy)의 일종이다. 단순히 빛을 쬐는 광선 치료와 달리, 특정 약물을 통해 피부의 빛 민감도를 높인 후 특정 파장의 자외선을 조사함으로써 치료 효과를 극대화하는 것을 목적으로 한다.

## 2. 작동 원리 및 메커니즘
PUVA의 핵심 기전은 소랄렌이라는 광감작제(Photosensitizer, 빛에 반응하여 화학 반응을 일으키는 물질)와 UVA의 상호작용에 있다.

1. **소랄렌의 결합**: 소랄렌이 체내에 흡수되면 피부 세포의 DNA 염기 서열 중 피리미딘(Pyrimidine) 구조에 삽입된다.
2. **광화학 반응**: UVA(파장 320~400nm)가 피부에 조사되면, DNA에 결합해 있던 소랄렌이 활성화되면서 인접한 DNA 가닥 사이에 공유 결합(Cross-linking)을 형성한다.
3. **세포 증식 억제**: 이러한 DNA 가닥 간 결합은 DNA의 복제와 전사 과정을 방해하여, 피부 세포의 과도한 증식을 억제하고 염증 반응을 유발하는 T-림프구의 활성도를 낮춘다.
4. **면역 조절**: 결과적으로 피부의 과각화 현상을 완화하고 면역 체계를 조절하여 피부 질환의 증상을 개선한다.

## 3. 적응증 및 치료 대상
PUVA는 주로 일반적인 약물 치료나 단순 광선 치료에 반응하지 않는 중증 또는 광범위한 피부 질환 환자에게 적용된다.

| 질환명 | 치료 목적 및 기대 효과 | 비고 |
| :--- | :--- | :--- |
| **건선 (Psoriasis)** | 각질 세포의 과다 증식 억제 및 인설(비늘) 감소 | 중증/만성 건선에 효과적 |
| **백반증 (Vitiligo)** | 멜라닌 세포 자극 및 재색소 침착 유도 | 색소 결핍 부위의 회복 |
| **아토피 피부염** | 피부 장벽 기능 개선 및 염증성 사이토카인 억제 | 가려움증 및 염증 완화 |
| **피부 T세포 림프종** | 종양성 T-림프구의 사멸 유도 | 항암 보조 요법으로 활용 |
| **중증 가려움증** | 피부 면역 반응 억제를 통한 소양증 완화 | 기타 난치성 피부염 포함 |

## 4. 치료 방법 및 절차
치료는 소랄렌 투여 후 정해진 시간 내에 UVA를 조사하는 순서로 진행된다.

### 4.1 소랄렌 투여 방식
*   **경구 투여 (Oral PUVA)**: 알약 형태의 소랄렌을 복용하는 방식이다. 전신 치료가 가능하며 투여가 간편하지만, 전신적인 부작용 위험이 있다.
*   **도포 투여 (Topical PUVA)**: 소랄렌 용액이나 크림을 병변 부위에 직접 바르는 방식이다. 특정 부위만 치료할 때 사용하며, 전신 부작용이 적고 안전성이 높다.

### 4.2 UVA 조사 과정
1. **투여 후, 도포제의 경우 도포 후 즉시 또는 짧은 대기 후 조사를 시작한다.
2. **광량 결정**: 환자의 피부 유형(Fitzpatrick scale: 피부의 멜라닌 색소량과 자외선 반응 정도에 따라 1~6단계로 나누는 기준)과 질환의 정도에 따라 **최소 홍반량(MED, Minimal Erythema Dose: 피부에 홍반이 나타나기 시작하는 최소한의 자외선 양)**을 측정하거나 표준 가이드라인에 따라 조사량을 설정한다.
3. **조사**: 전신 조사기(Cabinet) 또는 국소 조사기를 사용하여 UVA를 쬐어준다.

### 4.3 치료 주기
보통 주 2~3회 시행하며, 질환의 호전 상태에 따라 조사량을 점진적으로 증량한다.

## 5. 금기 사항
다음의 경우 PUVA 치료가 금지되거나 매우 신중하게 결정되어야 한다.

*   **광과민성 질환**: 루푸스(SLE) 등 빛에 극도로 민 피부암 환자**: 이미 피부암이 진행 중인 경우 자외선 조사가 암세포 성장을 촉진할 수 있다.
*   **임산부 및 수유부**: 소랄렌의 태아 영향 및 자외선 노출 위험으로 인해 권장되지 않는다.
*   **심한 간 기능 장애**: 소랄렌의 대사가 간에서 이루어지므로 간 기능 저하 시 약물 독성이 증가할 수 있다.

## 6. 부작용 및 주의사항
### 6.1 단기 부작용
*   **홍반 및 가려움증**: 치료 후 피부가 붉어지거나 가려움증이 나타날 수 있으며, 이는 일시적인 반응인 경우가 많다.
*   **화상**: 과도한 광량 조사 시 수포를 동반한 화상이 발생할 수 있다.

### 6.2 장기 부작용 및 위험성
*   **광노화 (Photoaging)**: 장기간 치료 시 피부 탄력 저하, 깊은 주름, 검버섯 등의 노화 현상이 가속화된다.
*   **피부암 위험**: 누적 조사량이 많을수록 편평세포암(SCC) 및 기저세포암의 발생률이 증가하는 것으로 알려져 있다.

### 6.3 자외선 차단 지침
소랄렌 투여 후 일정 시간(보통 24~48시간) 동안은 피부가 빛에 매우 민감한 상태가 유지된다. 이 시기에 자외선에 노출되면 **광독성 반응(Phototoxicity)**으로 인한 **심한 일광 화상**을 입을 위험이 매우 크다. 따라서 **반드시 자외선 차단제(SPF 30 이상)를 사용**하고, 긴 소매 옷과 모자로 햇빛 노출을 완전히 차단해야 한다.

### 6.4 안구 보호 및 백내장 예방
소랄렌은 피부뿐만 아니라 수정체에도 흡수되어 UVA와 반응하므로, 각막과 수정체에 심각한 광화학적 손상을 줄 수 있다.
*   **필수 조치**: 치료 중에는 전용 보호 안경을 착용해야 하며, **소랄렌 복용 후부터 조사 전/후**까지 외부 자외선 노출을 막기 위해 반드시 선글라스를 착용해야 한다.
*   **장기 관리**: UVA 노출의 누적은 백내장 발생 위험을 높이므로, 치료 종료 후에도 정기적인 안과 검진을 통해 수정체 상태를 확인해야 한다.

## 7. 치료 후 관리법
치료 효과를 유지하고 부작용을 최소화하기 위해 다음과 같은 관리가 필요하다.

1. **보습 관리**: 광선 치료 후 피부가 매우 건조해지므로, 무자극 보습제를 수시로 도포하여 피부 장벽을 보호한다.
2. **수분 섭취**: 피부 재생을 돕기 위해 충분한 수분을 섭취한다.
3. **자극 피하기**: 치료 직후 뜨거운 사우나, 때밀이 등 피부에 물리적/열적 자극을 주는 행위를 금한다.

## 8. nb-UVB와의 비교
최근에는 안전성과 편의성 문제로 인해 소랄렌을 사용하지 않는 **좁은 대역 UVB(narrow-band UVB, nb-UVB)** 치료가 더 널리 쓰이는 추세이다.

| 비교 항목 | PUVA | nb-UVB |
| :--- | :--- | :--- |
| **구성** | 소랄렌(약물) + UVA | 특정 파장(311~313nm)의 UVB |
| **투과 깊이** | 깊음 (진피층까지 도달) | 얕음 (표피 및 상부 진피) |
| **편의성** | 약물 복용/도포 필요, 대기 시간 있음 | 약물 없이 즉시 조사 가능 |
| **안전성** | 누적 조사량에 따른 피부암 발생률 상대적 높음 | 상대적으로 안전함, 암 위험 낮음 |
| **효과** | 중증/두꺼운 병변에 강력한 효과 | 경증~중등도 병변에 효과적, 안전함 |

## 9. 최신 치료 가이드라인
최근의 포토메디신 가이드라인은 **'최소 유효 용량'**과 **'안전성 극대화'**에 초점을 맞추고 있다.

*   **개별 맞춤형 용량 설정**: 일률적인 조사량보다는 환자의 피부 반응을 실시간으로 모니터링하여 조사량을 미세 조정하는 방식을 권장한다.
*   **치료 횟수 제한**: 피부암 발생 위험을 줄이기 위해 생애 누적 PUVA 치료 횟수를 제한(예: 총 15~30회 미만 권장)하고, 증상이 호전되면 즉시 nb-UVB로 전환하거나 유지 요법으로 변경한다.
*   **병용 요법의 확대**: 생물학적 제제(Biologics)와 광선 치료를 병행하여 치료 기간을 단축하고 약물 부작용을 줄이는 복합 치료 전략이 도입되고 있다.

## 10. 참고 문헌
*   대한피부과학회, 피부과학 교과서
*   American Academy of Dermatology (AAD) Guidelines for Phototherapy
*   포토메디신(Photomedicine) 관련 임상 진료 지침

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**분류**: 건강 / 광선 치료 / 포토메디신